voorkommedischemissers.nl

Jannes Koetsier

Het Boek

Second Opinion

Checklists

voorkommedischemissers.nl | Medische rechtsbijstand | Formulier

Uw gegevens:

Voornaam:*

Achternaam:*

Geslacht:

Leeftijd:

Straat:*

Huisnummer:*

Postcode:*	Woonplaats:*
Land:*

Email adres:

Telefoonnummer:*

Wat is volgens u de schade die ontstond door het medisch handelen?*
Denk aan invaliditeit, lichamelijke beperkingen, extra zorgkosten, verlies aan arbeidsvermogen.

Welk medisch handelen door welke arts is volgens u verantwoordelijk voor de schade en waarom vindt u dat?*

Hebt u met de verantwoordelijk arts de verkeerd gelopen (be)handeling besproken en hoe heeft hij daarop gereageerd?*

Hebt u met anderen gesproken die uw zaak kunnen ondersteunen? *
Zo ja, wat kunnen zij bijdragen in een eventuele bewijsvoering?

Hebt u voor deze zaak al eerder juridische hulp gezocht? *
Zo ja, met wie en met welk resultaat?

Bent u zelf niet het slachtoffer? Vul dan hier de gegevens van de betreffende persoon in:

Voornaam:

Achternaam:

Geslacht:

Leeftijd:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:	Woonplaats:
Land:

Email adres:

Telefoonnummer:

Uw relatie met het slachtoffer:

Voert u alstublieft de verificatie code in en druk dan op versturen.